医改前后安徽省某三甲医院住院医疗费用结构分(3)

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从2015年起，安徽省作为首批医改试点省份之一，在药品耗材采购、强化医疗服务质量与病人安全、构建分级诊疗秩序、推进医保改革等方面统筹推进，最大限度释放改革红利，不断提升百姓的获得感。2018年安徽省政府发布了《2018年综合医改重点任务及工作清单》，其中提到“在省属三甲公立医院和合肥、蚌埠、滁州3个医保管理体制改革试点市三级公立医院，开展药师下临床(病房)试点，促进临床合理用药，降低不合理费用。”控制公立医院医疗费用不合理增长是深化医改的重要目标和任务，新医改实施以来，公立医院医疗费用尤其住院费用上涨幅度得到一定控制，但费用不合理增长问题依然存在。在医疗费用构成中，住院费用所占比例较大，因此，控制住院费用对控制医疗费用过快增长具有重要意义。本文拟通过对某公立医院2013—2017年医改前后住院医疗费用结构变动情况进行分析，找出影响住院医疗费用增长的主要因素，为公立医院住院费用合理控制及结构优化提供依据[1]。1 资料与方法1.1 资料来源资料来源于安徽省某公立医院2013—2017年医院信息系统(HIS)，提取住院医疗费用各项数据，各年数据来源时间均为1月1日—12月31日。住院医疗费用包括床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费、其他费用等[2] 研究方法结构变动度(Degree of Structure Variation,DSV)是一个反映事物行构成和列构成变化的综合指标，值在0%～100%间波动，波动值越大，表示比较期间事物的结构变动程度越大。结构变动值的正负号反映了各项构成的变动方向[3]。计算公式为：①结构变动值(VSV)=Xi1-Xi0②结构变动度(DSV)=∑|Xi1-Xi0|③结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%i为费用项目序列号，0为期初，1为期末，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。其中：式①反映各费用项目构成比的变动程度和方向；式②反映费用项目在该时期综合变动情况；式③反映费用各项目构成比变化对总费用结构变动的影响大小[4]。2 结果2.1 住院人均费用结构如表1所示，2013—2017年该院住院费用结构中，占比较大的卫生材料费和药品费呈反向变动，卫生材料费占比逐年增长，药品费占比逐年降低。检查和化验两项费用合计占比逐年增长，由2013年的12.42%增长到2017年的13.93%。床位、诊察、治疗、手术和护理这五项体现技术性劳务的费用合计占比由2013年的18.55%上升到2017年的22.21%。表—2017年各项住院费用占比(%)项目占住院总费用比例2013年2014年2015年1—3月2015年4—12月2016年2017年床位费3.06 2.87 2.57 2.73 2.53 2.36 诊察费0.27 0.19 0.17 0.89 0.97 0.92 检查费7.42 7.57 7.40 7.92 8.33 8.50 化验费5.00 4.92 4.72 5.24 5.20 5.43 治疗费5.69 5.97 6.44 6.84 6.40 6.65 手术费7.08 7.03 7.33 8.68 9.50 10.62 护理费2.43 2.13 1.47 1.82 1.70 1.66 卫生材料费29.14 29.90 32.58 30.92 32.86 37.14 药品费39.88 39.40 37.28 34.93 32.48 26.69 其他0.01 0.02 0.03 0.04 0.04 0.042.2 住院人均费用结构变动值及变动度如表2所示，2013—2017年住院费用总结构变动度为29.34%，年均变动度为7.34%。其中2016—2017年和2015(1—3月)—2015(4—12月)的费用结构变动最为剧烈，分别为12.11%和8.01%；2014—2015(1—3月)、2015(4—12月)—2016和2013—2014年费用结构变动幅度相对较小，分别为6.93%、6.53%和2.39%。2013—2017年结构变动绝对值较大的有药品费和卫生材料费，这两项合计占总结构变动度的72.22%，说明药品和卫生材料费对住院费用结构的影响较大。2013—2017年结构变动值呈负向的有床位费、护理费和药品费，说明这三项费用在住院费用中占比呈下降趋势；结构变动值呈正向的有诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费和其他，说明这七项费用在住院费用中占比呈上升趋势[5] 各项费用对住院费用结构变动的贡献率如表3所示，2013—2017年住院费用结构变动贡献率前三位依次为药品费44.95%、卫生材料费27.26%和手术费12.06%。具体到各时区中，除2013—2014年和2014—2015(1—3月)卫生材料费结构变动贡献率最大外，其余三个时区皆是药品费结构贡献率最大；从2015(1—3月)—2015(4—12月)开始，手术费结构贡献率超过护理费用跃居第三；2015(1—3月)-2015(4—12月)、2015(4—12月)—2016年和2016—2017年三个时区结构贡献率依次为药品费、卫生材料费和手术费。由此可见2013—2017年间，以上三项费用是引起住院费用结构变动的主要项目，三者累计贡献率达到84.28%。3 讨论3.1 药品费是住院费用结构变动最主要的因素2013—2017年住院费用药占比一直在下降，使得药品结构变动方向均为负方向。五年间住院费用药占比从39.88%下降到26.69%，降幅达到33.08%，主要是由于安徽省作为首批医改试点省份之一，2015年4月1日起，所有公立医院取消药品加成；同时该院采取一系列措施严格控制药占比，使得药品费的下降成为人均住院费用增长得到扼制的关键因素[6] 卫生材料费应成为重点关注项目相较于药品费占比的逐年降低，卫生材料费在2013—2017年的住院费用结构中一直呈正向变动，卫生材料费占比从2013年的29.14%上升到2017年的37.14%，涨幅达到27.45%。该院作为以心脑血管疾病诊断与治疗为特色的专科医院，拥有神经外科、神经内科、心脏大血管外科、心血管内科等优势学科，坚持“强专科、大综合”的发展战略。该院心脑血管等科室手术较多，高值耗材使用量大；耗材采购价格上涨，而其他收费项目单价相对固定，是相对客观的原因。同时也反映了医院可能存在过度使用卫生材料的问题，控制卫生材料费应成为下一步工作的重点[7]。表—2017住院费用结构变动值及变动度年份结构变动值床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费卫生材料费药品费其他结构变动度/%2013— -0.09 0.15 -0.08 0.27 -0.05 -0.30 0.76 -0.48 0.01 2.39 2014—2015(1—3月)-0.29 -0.02 -0.17 -0.20 0.47 0.30 -0.66 2.67 -2.13 0.01 6.93 2015(1—3月)—2015(4—12月)0.16 0.72 0.51 0.52 0.40 1.34 0.34 -1.66 -2.35 0.01 8.01 2015(4-12月)— 0.08 0.42 -0.04 -0.44 0.82 -0.12 1.94 -2.45 -0.01 6.— -0.05 0.17 0.23 0.25 1.12 -0.04 4.28 -5.79 0.00 12.11 2013— 0.65 1.08 0.42 0.95 3.54 -0.77 8.00 -13.19 0.03 29.34表—2017年住院费用结构变动贡献率(%)年份床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费卫生材料费药品费其他2013—.14 3.64 6.33 3.39 11.50 2.16 12.74 31.92 19.93 0.26 2014—2015(1—3月)4.25 0.23 2.39 2.95 6.85 4.36 9.50 38.58 30.68 0.21 2015(1—3月)—2015(4—12月)1.99 8.95 6.37 6.51 4.96 16.77 4.31 20.67 29.33 0.14 2015(4—12月)—.18 1.27 6.38 0.61 6.74 12.62 1.77 29.73 37.57 0.13 2016—.41 0.42 1.42 1.88 2.04 9.28 0.34 35.36 47.83 0.03 2013—.41 2.20 3.69 1.45 3.25 12.06 2.64 27.26 44.95 0.093.3 检查和化验费用占比有所上升检查和化验费用合计占比从2013年的12.42%上升到2017年的13.93%，其中除化验费在2013—2014年负向变动外，这两项费用一直呈正向变动。这说明随着药品费用的大幅下降，可能会存在费用转移的现象[8]，通过检查和化验费用来弥补药品费用下降带来的影响。应加强检查监督，规范医疗服务行为，避免出现过度检查和化验的现象[9] 体现技术性劳务的费用占比上升，费用结构有所优化床位、诊察、治疗、手术和护理这五项体现技术性劳务的费用合计占比由2013年的18.55%上升到2017年的22.21%，增幅达到19.73%。2013—2017年结构变动值合计为3.66，其中床位费和护理费呈负向变动，而诊察费、治疗费和手术费呈正向变动，手术费结构变动值3.54是最关键的因素。说明这五年间住院费用结构有所优化，但是相较于药品、卫生材料等费用的比重仍处于较低的水平，使得医务人员的劳动价值未得到充分体现[10]。建议一方面通过物价部门申请提高技术性劳务的服务价格，另一方面加大对药品和卫生材料比例低、技术性劳务占比高科室的支持力度，进一步优化住院医疗费用结构[11] 关注住院病人价值链构成，实现医疗服务的延伸根据住院病人从上游到下游的整个价值链，结合该院资源水平和自身优势，将住院业务向含金量高的方向延伸[12]。同时开展临床路径管理，提升运营效率，减少药品和卫生材料的不合理领用[13]；加大科研投入，应用新技术、拓展新业务，提高医疗水平，使收治病人治疗难度符合医院定位[14]，鼓励开展三、四类手术，减少低级别手术占比[15]，提高技术含金量，同时提升技术性劳务比重，从而优化住院费用结构[16]。参考文献[1] 路 阳，巩亚楠,陆 晨，等.新疆某三甲医院2005—2012年住院费用结构变动度分析[J].中国卫生经济，2014，33(1):77-78.[2] 徐婷婷，冯 俊，覃娴静，等.2014—2016年广西三甲综合医院住院费用结构变动情况分析[J].现代预防医学，2018,45(10):1809-1811.[3] 戴智敏.某三甲医院“十一五”期间出院人均费用增长影响因素分析[J].中国卫生经济，2012，31(2):59-61.[4] 金萍妹.结构变动度在某三甲肿瘤医院基本医疗费用构成分析中的应用[J].中国医院，2016，20(11):32-34.[5] 丁玲玲，王力男，李 芬，等.基于结构变动度的上海市医疗收入分析[J].中国卫生经济，2017，36(8):73-76.[6] 郭玉婷，李长平，崔 壮，等.2009—2013年天津市参保慢性阻塞性肺疾病患者住院费用结构分析[J].中国卫生统计，2017，34(3)：370-373.[7] 林 凯，李 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文章来源：《安徽农学通报》 网址: http://www.ahnxtbzz.cn/qikandaodu/2021/0119/460.html